TO POTRZEBA LECZENIA BÓLU STWORZYŁA MEDYCYNĘ

Ból jest odczuciem jednoznacznie negatywnym, bezwarunkowo skłaniającym do szukania sposobów jego uśmierzenia. Z całą pewnością można uznać, że u zarania początków ludzkości, to właśnie poszukiwanie sposobów niesienia ulgi stworzyło medycynę. Tak jak przed wiekami, tak i dzisiaj pacjenci cierpiący z powodu bólu, szukają w rozwoju medycyny sposobów jego uśmierzenia. Z perspektywy ewolucji, ból jest sygnałem jaki z tkanek i narządów dociera do mózgu w sytuacji działania bodźca negatywnego lub informujący o uszkodzeniach. Jednak w wielu przypadkach ból, poza funkcją informacyjną i alarmową, staje się doznaniem dotkliwym, niekiedy przewlekłym, znacznie pogarszającym jakość życia i uniemożliwiającym normalne funkcjonowanie. Zatem skuteczne leczenie bólu jest niezmiennie jednym z najważniejszych wyzwań medycyny.

Leczenie miejscowe bólu

W przypadku bólu ograniczonego się do konkretnej lokalizacji, zasadne jest stosowanie leczenia miejscowego. Pozwala to na uniknięcie potencjalnych działań niepożądanych, efektów ubocznych oraz interakcji, jakie mogą występować po podaniu leków ogólnoustrojowym. Niestety nie zawsze jest to możliwe, gdyż lista substancji, które podawane miejscowo przenikają przez skórę w dawce, która zapewnia skuteczność jest bardzo ograniczona. Jednym z najważniejszych leków przeciwbólowych, który podawany na skórę w postaci żelu jest skutecznym i bezpiecznym środkiem uśmierzającym, jest zaliczany do niesteroidowych leków przeciwzapalnych diklofenak.

Diklofenak to lek przeciwzapalny i przeciwbólowy stosowany w leczeniu bólu o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego, zalecany między innymi w bólach mięśni, stawów, wywołanych kontuzjami lub chorobami reumatycznymi i zwyrodnieniowymi. Jego działanie polega na hamowaniu wytwarzania przez organizm związków odpowiedzialnych za powstawanie bólu i stanu zapalnego. Diklofenak to silny i skuteczny lek, jednak podawany doustnie może powodować istotne działania niepożądane, które nie występują przy podaniu miejscowym. Przykładowo badania porównujące diklofenak doustny i podawany na skórę wykazały, że przyjmowany w postaci tabletek powoduje silne hamowanie agregacji płytek krwi, zwiększając ryzyko krwawienia, a objawu tego nie zaobserwowano przy aplikacji miejscowej. Miejscowe stosowanie żelu z diklofenakiem sodowym prowadzi do znacznie niższej (nawet siedemnastokrotnie), ekspozycji systemowej na lek w porównaniu z podaniem doustnym, co przekłada się na mniejsze ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych, takich jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe czy wpływ na układ krzepnięcia. Diklofenak podawany miejscowo może być zatem bezpieczniejszą alternatywą dla leczenia doustnego schorzeń wymagających terapii przeciwzapalnej i przeciwbólowej, zwłaszcza u pacjentów narażonych na zwiększone ryzyko działań niepożądanych związanych z terapią ogólnoustrojową, u których podawanie doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest przeciwwskazane.

Skuteczność żelu z diklofenakiem oraz niskie ryzyko działań niepożądanych związanych z jego stosowaniem potwierdziły badania przeglądowe z 2017, które przeprowadzono z udziałem około 30 700 uczestników leczonych z powodu ostrego i przewlekłego bólu. Wyniki te są zgodne z wnioskami z wcześniejszego przegląd z 2016 roku, w którym potwierdzono skuteczność żelu z diklofenakiem w grupie ponad 10 000 uczestników cierpiących na bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów, szczególnie kolan. Wykazano również, że żel z diklofenakiem w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk zmniejsza intensywność bólu nawet o 45%, jednocześnie poprawiając funkcje dłoni oraz zdolność do manualnego wykonywania codziennych czynności, subiektywnie ocenianą przez pacjentów. W chorobie zwyrodnieniowej najlepsze efekty leczenia występowały statystycznie po czwartym tygodniu stosowania.

Badanie nad żelem z diklofenakiem potwierdziły jego skuteczność także w przypadku bólu i stanu zapalnego towarzyszącemu oparzeniom słonecznym. Żel skutecznie zmniejszał rumień i obrzęk, a także obniżał temperaturę skóry w miejscu oparzenia. Najsilniejsze efekty występowały dwie godziny po aplikacji żelu, przy czym dwie aplikacje zapewniały działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne przez co najmniej 48 godzin.

Aby osiągnąć najwyższą skuteczność diklofenaku w żelu zaleca się nakładać cienką warstwę żelu na bolące miejsca 3-4 razy na dobę, aplikując jednorazowo ilość odpowiadającą wielkości owocu wiśni do rozmiarów orzecha włoskiego i wcierać delikatnie w nieuszkodzoną powierzchnię skóry. Ze względu na postać żelu, diklofenak w żelu może być podawany także w formie zabiegów fizykoterapeutycznych np. w trakcie jonoforezy.

Leczenie ogólnoustrojowe bólu

W przypadku bólu obejmującego rozległe obszary tkanek, lub uogólnionego, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu stan zapalny, cierpiącym pacjentom ulgę przynoszą leki działające ogólnie. Przykładem substancji o silnych właściwościach przeciwbólowych i przeciwzapalnych, która może być podawana doustnie jest ibuprofen. Lek ten posiada szerokie spektrum wskazań m.in. w objawowym leczeniu bólów mięśniowo-szkieletowych o podłożu reumatycznym i zwyrodnieniowym, bólach pourazowych, bólach pleców, zębów i głowy, nerwobólach, migrenie oraz bólach miesiączkowych. Ibuprofen jest jednym z najczęściej stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych na świecie. Dodatkowo posiada on także właściwości przeciwgorączkowe, co powoduje że jest zalecany także w leczeniu objawów grypy i przeziębienia.

Liczne badania potwierdzają skuteczność i wielokierunkowość działania przeciwbólowego ibuprofenu. W 2015 roku, analizując grupę niemal 1000 pacjentów, wykazano, że lek ten podawany w dawce 400mg szybko i efektywnie łagodzi ostry ból pooperacyjny. W roku 2020 badania nad leczeniem bolesnej miesiączki, prowadzone na grupie niemal 4500 uczestniczek, pozwoliły na postawienie wniosków, rekomendujących ibuprofen jako optymalny lek pierwszego wyboru w leczeniu pierwotnego bolesnego miesiączkowania. Inne badania pokazują, że może być on skuteczny także w leczeniu bólu poporodowego po porodzie naturalnym. Warto podkreślić, że autorzy publikacji wskazują na wysoką skuteczność ibuprofenu w łagodzeniu bólu oraz jego korzystny profil bezpieczeństwa w porównaniu z innymi lekami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Przykładowo, stosowanie doustne ibuprofenu może w mniejszym stopniu zwiększać ryzyko nasilenia działania leków obniżających krzepliwość, niż diklofenak i naproksen.

Przyjmując ibuprofen warto pamiętać, że tabletkę należy popijać dużą ilością wody, przyjęcie więcej niż 400 mg ibuprofenu w pojedynczej dawce, nie jest zasadne, gdyż nie zapewnia to lepszego efektu przeciwbólowego, a w ciągu doby nie należy przekraczać całkowitej dawki 1200 mg. Ibuprofen podobnie jak inne leki NLPZ nie powinien być stosowany u osób z nadwrażliwością i alergią, astmatyków, osób z obniżoną krzepliwością i ryzykiem krwawień, ciężkiej niewydolności serca, nerek i wątroby. Nie należy stosować ibuprofenu w trzecim trymestrze ciąży oraz w trakcie karmienia piersią. W przypadku wszystkich leków przeciwbólowych, należy pamiętać, że jeśli mimo stosowania leków, objawy nie ustąpią po kilku dniach, należy zwrócić się do lekarza.

Piśmiennictwo

Addetia K, Michel C, Holcroft CA, Sheppard R, Rudski LG. Early improvement in serial echocardiographic studies in heart failure patients predicts long term survival-a pilot study. J Card Fail. 2015 Jun;21(6):470-8. doi: 10.1016/j.cardfail.2015.04.002. Epub 2015 Apr 14. PMID: 25887445

Altman RD, Dreiser RL, Fisher CL, Chase WF, Dreher DS, Zacher J. Diclofenac sodium gel in patients with primary hand osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Rheumatol. 2009 Sep;36(9):1991-9. doi: 10.3899/jrheum.081316. Epub 2009 Jul 31. PMID: 19648310.

Derry S, Conaghan P, Da Silva JA, Wiffen PJ, Moore RA. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 22;4(4):CD007400. doi: 10.1002/14651858.CD007400.pub3. PMID: 27103611; PMCID: PMC6494263.

Derry S, Wiffen PJ, Kalso EA, Bell RF, Aldington D, Phillips T, Gaskell H, Moore RA. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 12;5(5):CD008609. doi: 10.1002/14651858.CD008609.pub2. PMID: 28497473; PMCID: PMC6481750.

Kienzler JL, Gold M, Nollevaux F. Systemic bioavailability of topical diclofenac sodium gel 1% versus oral diclofenac sodium in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 2010 Jan;50(1):50-61. doi: 10.1177/0091270009336234. Epub 2009 Oct 19. PMID: 19841157.

Kienzler JL, Magnette J, Queille-Roussel C, Sanchez-Ponton A, Ortonne JP. Diclofenac-Na gel is effective in reducing the pain and inflammation associated with exposure to ultraviolet light - results of two clinical studies. Skin Pharmacol Physiol. 2005 May-Jun;18(3):144-52. doi: 10.1159/000084912. PMID: 15897687

Nie W, Xu P, Hao C, Chen Y, Yin Y, Wang L. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics for primary dysmenorrhea: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 May;99(19):e19881. doi: 10.1097/MD.0000000000019881. PMID: 32384431; PMCID: PMC7220209.

Petersen SR, Bonnesen K, Grove EL, Pedersen L, Schmidt M. Bleeding risk using non-steroidal anti-inflammatory drugs with anticoagulants after venous thromboembolism: a nationwide Danish study. Eur Heart J. 2024 Nov 18:ehae736. doi: 10.1093/eurheartj/ehae736. Epub ahead of print. PMID: 39551938.

Ram S, Madar D, Ram HS, Peleg G, Lior Y, Greenfeld A, Yakov G, Yogev Y, Maslovitz S. Paracetamol versus ibuprofen for early postpartum pain control: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2024 Nov 5. doi: 10.1007/s00404-024-07797-4. Epub ahead of print. PMID: 39499309.

Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Lanata L, Bagnasco M. Efficacy of ketoprofen vs. ibuprofen and diclofenac: a systematic review of the literature and meta-analysis. Clin Exp Rheumatol. 2013 Sep-Oct;31(5):731-8. Epub 2013 May 17. PMID: 23711416.