Zgłoszenie
działań
niepożądanych

Lek, którego dotyczy zgłoszenie:


Dane osoby u której wystąpiło działanie niepożądane:

Czy ososba w trakcie przyjmowania leku była w ciąży?

Informacje o działaniu niepożądanym:


Dane osoby zgłaszającej:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

* pole wymagane